加强社会医疗保障工作的调查与思考

新晃县人大办  吴必茂

社会医疗保障是关系广大人民群众切身利益的社会热点问题。2015年，新晃县人大常委会决定对全县社会医疗保障工作开展工作评议。5至7月，该县人大工作评议调查组分别深入到人社、卫生、民政、民宗、总工会、残联、人民医院、中医医院等8个县直单位和23个乡镇及卫生院，通过座谈了解、发放调查问卷、查阅相关资料等方式进行评议调查。

一、总体评价

近年来，该县人民政府及其相关部门始终把社会医疗保障工作作为民生工程来抓，认真执行国家相关法律法规，不断完善医疗保障制度，努力加大财政投入力度，切实加强资金的征、管、用，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升。

(一)政府加强领导，部门互相协作。近年来，该县人民政府高度重视社会医疗保障工作，成立了相应的领导机构，进一步加强领导，统筹管理。针对农村空巢老人、留守儿童等弱势群体倍增的新情况新问题，创造性地研究出台文件，明确范围、落实人员、保障经费、加强服务，形成了良好的关爱氛围，促进了社会和谐。部门各司其职，协作配合。该县财政、人社、民政、卫生、民宗、总工会、残联等部门在职能范围和相关领域，切实加强管理和保障，充分发挥了社会医疗保障体系的“安全网”、“平衡器”和“稳定器”作用。

(二)保障条件改善，服务质量提高。近三年来，新晃累计投入1.3亿元用于城乡医疗基础设施建设，投入2258万元加强医疗装备，推进城乡医疗设施标准化建设，条件得到不断改善，社会医疗保障事业得到较快发展。目前，全县公立医疗卫生机构达30家、民营医院1家、私人诊所8家、社区（街道）卫生室9所、村卫生室162所，城乡居民基本公共卫生覆盖率达100%，医疗卫生服务体系基本形成，服务质量不断提升。

(三)管理不断加强，改革稳步推进。目前，全县各类医保基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到分账核算，专款专用。相关部门在资金的监管上，认真对各定点医疗机构减免补偿资金进行审核报销，定期、不定期、不定点对定点医疗机构进行检查及动态管理。同时，积极推进医药卫生体制改革，落实基本药物制度，在全县23所乡镇卫生院和51个村卫生室实行基本药物零差率销售。2012年以来，累计投入基本药物专项资金1172.9万元，药品价格平均下降33.34%，让利群众580万元。开通了省内异地就医联网结算，为转诊转院及异地安置参保人员开辟了结算的“绿色通道”。仅2014年异地住院联网结算就达419人次，极大地方便了群众。

二、存在的主要问题

(一)政策宣传不深。一是新农合政策变化大，群众对住院报销范围、比例以及报销手续、用药目录等了解不够全面。二是残联康复救助工作，乡镇、村组干部及很多残疾人不了解相关政策，普遍反映残疾救助标准不清楚，救助范围不明确等。三是职工医疗互助活动，业务部门宣传解释不够，部门、乡镇参与面不广，即使参与了的单位也没有很好地宣传，导致干部职工不清楚互助活动的具体内容。四是少数民族医疗减免，因资金少等问题，业务部门存在怕宣传心理，群众知晓率不高。

(二)财政投入不足。因受财力限制，目前，全县未建标准化卫生室的村达268个。162个村卫生室虽已经建设，但资金缺口较大，仅2014年19个组建扶贫村卫生室缺口就达136.8万元。同时，医疗保障基金2012年至2014年赤字达997.8万元，城乡医疗救助资金2013年至今年6月赤字达189.39万元，运行风险较大。因县级财政困难，财政配套医保资金缺口较大，2013年至2015年配套缺口达1397万元。

（三）专业力量不强。监管部门专业技术人员奇缺。该县医保局编制14个，在岗12人，其中医疗专业技术人员仅1人；该县农合办编制12个，在岗11人，其中医疗专业技术人员仅3人。同时，受编制、职称评定、职务晋升等条件限制，医疗卫生专业技术人员工资、福利待遇低，人心不稳定。医院医务人员缺编严重。根据目前情况测算，该县人民医院、县中医医院缺编达1000余人。基层医疗机构缺乏专业技术人才，乡镇、村和社区医务人员专业技术水平不高，服务能力和服务水平不能满足人民群众的基本医疗需求。

（四）群众满意度不高。新农合方面，国家、省、市制定的基本药品目录中，品种少，价格高，一些群众常用的疗效好且价格低廉的药品未进入国家基本药品目录。村卫生室药物报销仅为60%，按村服务对象多少核定可报标准，不能跨村买药报销，不符合农村实际。参合农民工在外务工（交医疗保险）不能享受两边的医疗政策。对农村低保户按一类全免、二类收30元、三类收60元的自筹资金政策，收缴难度大，不便操作，而且自筹不到位的低保户参不了保，导致县级补助资金一直沉淀在乡镇。制度衔接方面，大病保险政策和医疗救助政策没有有效衔接，造成医疗救助工作被动、救助不及时等现象。意外伤害保险方面，本来是惠民的好政策，但又商业利益化，群众对运作有反映。少数民族医疗减免方面，其补助对象应该是少数民族困难群众，但弱势群体往往因信息闭塞或行为能力有限享受不到，而信息较畅、条件不错的群众或个别干部职工却享受到了政策，与政策的初衷不符，显失公平。职工医疗互助活动方面，补助金需经市级职工维权帮扶中心进行复审，审批程序和补助金到位时间更长，一些群众不理解，有意见。

（五）监督管理不力。由于相关部门监管不到位，部分医疗机构滥检查，变普通设备检查为高级设备检查，增加患者费用，超标准收费，检查有收费无结果，重复收费、分解收费，篡改检查结果收费，无医嘱项目收费等问题不同程度存在。个别医院甚至存在未严格执行住院补偿政策、套取新农合资金的违规行为。比如，湘南医院5-7月接收36人住院，只收取300元，病人自付25%部分未收取，然后从农合办报销住院补偿。这些行为严重扰乱了医疗市场和违反了新农合相关政策。

三、建议与思考

(一)要进一步深入宣传，提高意识。社会医疗保障体系建设是一项涉及面广、政策性强、难度大的系统工程。要紧紧围绕如何树立和提高群众的互助共济意识、疾病风险意识、自我保健意识、医疗机构服务意识，采取多种灵活有效的方式，加大对社会医疗保障体系建设重要性、紧迫性的宣传力度，加强群众保障意识教育，增强群众的自我保障意识，提高群众参与的自觉性，营造全社会都来关心支持的良好氛围。建议将相关惠民政策整合成小册子，发放到户，既便于群众收藏保管，又节约财政资金。

(二)要进一步总结经验，受惠于民。要加强新农合管理，认真总结经验，按照群众得实惠、医院不亏本、基金不透支的原则，科学测算各种数据，不断完善基金管理使用方案，防止过多沉淀或透支，最大限度受惠于民。要加强农村意外伤害保险实施，应坚持普惠服务原则，不能完全商业利益化，确保受害群众得到及时救治，切实维护群众合法权益。要摸清全县残疾人详情，全面统计，常年救助，并加大精神病患者的康复救助力度和重度残疾护理补贴发放制度执行力度。要建立政府主导、部门配合的医疗工作机制，部门之间要相互协调配合，实现信息共享，避免重复救助、人情关系救助等现象。或者整合部门救助资金，由一个部门或直接放权到乡镇审核把关，根据其困难程度，一次补助到位，既简化程序，又更好地为困难群众解决实际困难。

(三)要进一步加大投入，加强保障。要稳步提高财政保障水平，努力实现基金收支平衡，切实降低运行风险。要积极争取国债项目和省专项资金项目，加强政府投入，吸纳社会资金，加强乡镇卫生院、村卫生室的基础设施建设和诊疗设备配置，使全县的乡镇卫生院和村卫生室的就医条件和环境有较大的改善，诊疗能力和服务水平有较大的提高，能够满足农民群众的就医需求，真正实现“小病不出村，常见病、多发病不出乡镇，大病不出县”。

(四)要进一步强化措施，培养人才。要配齐配强部门专业技术人员，在职称评定、职务晋升等方面重点考虑，不断提高专业技术人员政治待遇和经济待遇，以留住人才。要建立健全医护人员安心在基层从事医疗卫生服务的激励机制，引进专业骨干和吸收大学毕业生到乡镇卫生院和村卫生室从事医疗卫生服务，逐步解决基层卫生医疗机构人才匮乏的问题。要加强现有镇、村医生的执业技能培训，下派县直医院医师到农村卫生机构进行“传、帮、带 ”，逐步提升农村卫生机构人员的整体素质和服务能力。

(五)要进一步完善机制，加强监管。要健全完善定点医疗机构的长效监管机制，开展定点医疗机构资质的年度审查，严格准入管理和退出机制。同时，要加大日常的监管，进一步规范定点医疗机构服务、收费行为，促其合理检查、用药、诊疗、收费，并从严从重从快打击骗取新农合基金的违法违规行为,切实维护广大参合群众基本医疗保障的切身利益。要加强医务人员医德医风教育，加强对医疗机构的行风建设和经常性的督促检查，有效制止和查处“医生点菜、病人买单”等开大处方或小病大治的行为。要加强对城乡医药门店销售保健品、食品、日用品的监督管理，打击违规套取个人医保卡费用的行为。要加大对农村巫医、游医和非法行医行为的打击力度，整顿规范农村医疗卫生市场。

（六）要进一步争取支持，促进发展。相关部门要进一步调查研究，广泛收集群众意见，及时向省市有关部门反馈和呼吁，争取上级对省级贫困县社会医疗保障工作的重视和支持，在资金和政策上重点倾斜。同时，要积极探索新路子，增强制度吸引力，稳步推进新晃社会医疗保障工作健康发展。